| |
เขียนที่ : องค์การบริหารส่วนตำบลบุ่งคล้า
หมู่ที่ 13 ตำบลบุ่งคล้า อำเภอหล่มสัก จังหวัดเพชรบูรณ์์ |
| |
|
| เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบุ่งคล้า |
| ด้วยข้าพเจ้า * นาย/ นาง/ นางสาว/ หน่วยงาน * |
| อยู่บ้านเลขที่ *
ถนน หมู่ที่ *
ตำบลบุ่งคล้า อำเภอหล่มสัก จังหวัดเพชรบูรณ์ |
| เบอร์โทรศัพท์ *
อีเมล์
|
| |
| โปรดขีดหน้าช่องว่าง / ลงใน
หน้าข้อความที่ตรงกับประเภทของสถานที่จัดเก็บขยะของท่าน* |
|
1. บ้านที่อยู่อาศัย
2. บ้านเช่า / อาคารให้เช่า
3. ร้านค้า
4. โรงงาน / ประกอบธุรกิจ
อธิบายสถานที่ตั้งของสถานที่ขอรับบริการจัดเก็บขยะ / อื่นๆ (ถ้ามี)
|
| มีความประสงค์ขอรับบริการจัดเก็บขยะ และขอให้นำถังขยะไปตั้ง จำนวน *
ถัง |
ณ. บ้านเลขที่ *
หมู่ที่ * ตำบลบุ่งคล้า อำเภอหล่มสัก จังหวัดเพชรบูรณ์
เบอร์โทรศัพท์ |
| กับ อบต.บุ่งคล้า ข้าพเจ้าขอรับรองว่าจะชำระค่าบริการจัดเก็บขยะ จำนวน *
บาท/เดือน เป็นประจำทุกเดือน หากข้าพเจ้าไม่ชำระค่าบริการจัดเก็บขยะยินดีให้ อบต.บุ่งคล้า เลิกการจัดเก็บขยะได้โดยไม่ต้องแจ้งให้ทราบล่วงหน้า |
|
| (หมายเหตุ : * ช่องที่มีเครื่องหมายดอกจันต้องใส่ข้อมูลให้ครบ หากใส่ไม่ครบถ้วนจะไม่สามารถส่งข้อมูลได้) |
|
| ป้อนรหัสยืนยัน : |
 |
|
|
