แบบขอรับถังขยะมูลฝอย และสิ่งปฏิกูล
 
 
 
  เขียนที่ : องค์การบริหารส่วนตำบลบุ่งคล้า
หมู่ที่ 13 ตำบลบุ่งคล้า อำเภอหล่มสัก จังหวัดเพชรบูรณ์์
 
เรื่อง ขอรับถังขยะ
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบุ่งคล้า
ด้วยข้าพเจ้า * นาย/ นาง/ นางสาว/ หน่วยงาน * อายุ * ปี
อยู่บ้านเลขที่ *  ถนน หมู่ที่ *   ตำบลบุ่งคล้า อำเภอหล่มสัก จังหวัดเพชรบูรณ์
มีความประสงค์ที่จะรับถังขยะมูลฝอยฯ อบต.บุ่งคล้า เพื่อนำไปใช้ประโยชน์สำหรับรองรับถังขยะมูลฝอยฯ อบต.บุ่งคล้า เพื่อนำไปใช้ประโยชน์สำหรับรองรับขยะมูลฝอยฯ ตามที่ได้แสดงความจำนงไว้ ในแบบสำรวจความต้องการถังขยะ
โดยมีความประสงค์จะขอรับถังขยะจำนวน * ถัง
สำหรับบ้านเลขที่ * หมู่ที่ * * ตำบลบุ่งคล้า อำเภอหล่มสัก จังหวัดเพชรบูรณ์
พร้อมนี้ ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารเพื่อขอรับถังขยะ ดังนี้
    1.สำเนาทะเบียนบ้าน จำนวน *  ฉบับ
    2.สำเนาบัตรประชาชน จำนวน *  ฉบับ
    จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณา
    สำเนาทะเบียนบ้าน * 
    (อัพโหลดภาพถ่ายบัตรประชาชน เป็นไฟล์ภาพ หรือ pdfก็ได้)

    สำเนาบัตรประชาชน * 
   (อัพโหลดภาพถ่ายบัตรประชาชน เป็นไฟล์ภาพ หรือ pdfก็ได้)

    เอกสารประกอบ 1  

    เอกสารประกอบ 2  

    เอกสารประกอบ 3  
(หมายเหตุ : * ช่องที่มีเครื่องหมายดอกจันต้องใส่ข้อมูลให้ครบ หากใส่ไม่ครบถ้วนจะไม่สามารถส่งข้อมูลได้)
ป้อนรหัสยืนยัน : 
 

   
   
 
 
สำนักงานองค์การบริหารส่วนตำบลบุ่งคล้า
หมู่ที่ 13 ตำบลบุ่งคล้า อำเภอหล่มสัก จังหวัดเพชรบูรณ์ 67110
โทรศัพท์ : 056-705617 โทรสาร : 056-705618
E-mail : saraban_06670310@dla.go.th
www.bungkla.go.th