แบบคำร้องขอสนับสนุนน้ำอุปโภค-บริโภค
 
 
 
  ที่ : 
 
เรื่อง ขอความอนุเคราะห์สนับสนุนน้ำอุปโภค-บริโภค
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบุ่งคล้า
      ข้าพเจ้า * นาย/ นาง/ นางสาว  *
อยู่บ้านเลขที่ :*
หมู่ที่ :*  *  ตำบลบุ่งคล้า อำเภอหล่มสัก จังหวัดเพชรบูรณ์
เบอร์โทรศัพท์ :*
อีเมล์ : 
จำนวนผู้อยู่อาศัยในครัวเรือน :*  คน
มีความประสงค์ของใช้น้ำเพื่อ :*
ชนิดของภาชนะที่บรรจุน้ำ :*
(ระบุประเภท เช่น ถัง,โอ่ง,แท็งค์ และจำนวน)
(หมายเหตุ : * ช่องที่มีเครื่องหมายดอกจันต้องใส่ข้อมูลให้ครบ หากใส่ไม่ครบถ้วนจะไม่สามารถส่งข้อมูลได้)
      โดยขอรับรองว่าข้าพเจ้ามีความเดือดร้อนจากการขาดแคลนน้ำอุปโภค-บริโภค และข้าพเจ้าได้ตรวจสอบสภาพของภาชนะกักเก็บน้ำว่าอยู่ในสภาพใช้งานได้ดีไม่ชำรุดเสียหายประการใด
ป้อนรหัสยืนยัน : 
 
   
   
 
 
สำนักงานองค์การบริหารส่วนตำบลบุ่งคล้า
หมู่ที่ 13 ตำบลบุ่งคล้า อำเภอหล่มสัก จังหวัดเพชรบูรณ์ 67110
โทรศัพท์ : 056-705617 โทรสาร : 056-705618
E-mail : saraban_06670310@dla.go.th
www.bungkla.go.th